Роль компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких и внелегочной локализации

Выявление туберкулезного процесса на ранних стадиях – одна из основных задач диспансеризации. Вместе с тем методы скрининговой диагностики, используемые в протоколе профилактического медицинского осмотра обладают ограниченными диагностическими возможностями. С помощью флюорографии можно выявить наличие изменений легочного поля, но нельзя даже приблизительно судить об их природе. Обзорная рентгенография легких также не всегда дает точный результат.

Компьютерная томография легких, наряду с микробиологическим исследованием мокроты и Диаскинтестом может быть использована для подтверждения или исключения диагноза в спорных случаях. Если диагноз туберкулеза доказан, КТ назначают для уточнения локализации и степени распространения специфического воспалительного процесса.

КТ легких

В каких случаях для диагностики туберкулезного процесса используют КТ?

КТ не является скрининговым методом диагностики и не применяется рутинно для выявления туберкулеза легких. Это исследование назначают для уточнения ранее проведенных тестов, размеров и места расположения очага поражения или контроля проведенного лечения. Показаниями к компьютерной томографии легких при диагностике туберкулеза являются:

• инфильтративные тени или другие характерные изменения, выявленные с помощью флюорографии или обзорной рентгенографии легких;
• положительный результат пробы Манту или Диаскинтеста;
• положительный результат посева мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, если КТ или МРТ не проводилось перед пробой;
• уточнение формы, положения и распространенности туберкулеза после его предварительной диагностики;
• контроль изменений в легких и лимфоузлах после проведенного лечения.

Изменения на компьютерной томограмме у пациентов с отрицательным результатом бактериологического посева, туберкулиновой пробы и Диаскинтеста должны быть интерпретированы как нетуберкулезное поражение легких.

Какие изменения выявляются на КТ при туберкулезном процессе в легких?

В острой фазе течения процесса (первичный туберкулезный комплекс) КТ показывает один или несколько очагов уплотнения легочной ткани, расположенных вблизи бронхов. Помимо этого видны увеличенные измененные лимфатические узлы корня пораженного легкого и средостения. При диссеминированном туберкулезе выявляются множественные мелкие очаги уплотнения, преимущественно в верхних долях легких.

Применение КТ с внутривенным контрастированием позволяет с высокой вероятностью диагностировать туберкулезное поражение. В фазе казеозного некроза контраст активно накапливается в оболочке лимфоузла, но отсутствует в середине. Подобные изменения на компьютерной томографии легких позволяют с высокой вероятностью предположить наличие туберкулеза, но не подтверждают диагноз. Отсутствие изменений в легких не исключает внелегочную форму туберкулеза.

Изменения на КТ легких не дают оснований для подтверждения диагноза, так как они могут иметь нетуберкулезную природу. Применение внутривенного контрастирования и МСКТ увеличивает точность диагностики.

Рубцы, образовавшиеся на месте очагов туберкулезного распада после лечения также видны на КТ с высоким разрешением. Для получения максимально точного результата рекомендуется выполнять МСКТ легких или, по крайней мере, сканирование на аппарате спирального типа. Чтобы подтвердить отсутствие активности процесса при наличии «старых» изменений на КТ может быть использована туберкулиновая проба или Диаскинтест (он должен быть отрицательным).

Внутрикожный тест для диагностики туберкулеза

Томография в диагностике внелегочных форм туберкулеза

Помимо туберкулеза легких, встречают внелегочные формы заболевания. Это поражение костно-суставной системы, в том числе суставов позвоночника (туберкулезный спондилит); мочеполовых органов или мягких тканей. При этом клинические симптомы могут быть неспецифичными, во многом сходными с воспалительными процессами иного происхождения. В этом случае изменения, выявленные с помощью компьютерной томографии, помогают заподозрить туберкулезный процесс или определить его локализацию, если предварительный диагноз был установлен на основании положительной туберкулиновой пробы или Диаскинтеста.

Помимо туберкулеза легких, существуют внелегочные формы этого заболевания, поэтому отсутствие изменений на КТ легких при положительных лабораторных пробах (реакция Манту и Диаскинтест) указывает на необходимость поиска внелегочного очага поражения.

КТ обладает высокой информативностью в отношении диагностики туберкулезного поражения почек. На томограмме можно увидеть очаги уплотнения ткани с характерным накоплением контраста. Помимо томографии пораженного органа обязательно выполняется КТ легких, чтобы подтвердить наличие первичного очага – это один из критериев диагностики туберкулезного процесса.

Туберкулез почек

Можно ли по томограмме подтвердить или опровергнуть диагноз?

Диагностика туберкулеза легких и внелегочной локализации включает несколько этапов, окончательный диагноз ставится по совокупности результатов клинического обследования, лабораторный и инструментальных методов. Компьютерная томография, особенно МСКТ, позволяет с высокой вероятностью предположить наличие туберкулезного процесса, исходя из специфики выявляемых на снимках изменений. Однако этого недостаточно, чтобы установить окончательный диагноз.

Отсутствие изменений также не дает права исключить диагноз. Если на компьютерной томографии легких не обнаружено никаких изменений, но при этом результат пробы Манту или Диаскинтест положительный, возможно, имеются внелегочные очаги в активной фазе течения. Отрицательный показатель Диаскинтеста при наличии изменений на компьютерной томографии, вероятнее всего, указывает на нетуберкулезный характер процесса, так как этот тест обладает очень высокой диагностической точностью.

Помимо изменений на рентгенограмме или томограмме необходимо подтверждение в виде результатов лабораторных тестов:

• Общий клинический анализ крови с определением ядерного сдвига нейтрофильных лейкоцитов. В активной фазе туберкулезного процесса количество нейтрофилов в крови повышено, а также увеличено количество молодых форм этих клеток. При хронизации процесса количественный сдвиг может быть незначительным, но изменяется форма их ядер.
• Проба Манту или Диаскинтест – это аллергопроба, которая показывает присутствие в организме человека микобактерии туберкулезе и насколько активен вызванный ею патологический процесс. Диаскинтест обладает большей диагностической точностью, так как содержит исключительно антигены патогенных микобактерий и дает минимальное количество ложноположительных результатов.

Постановка пробы Манту

• Посев мокроты на наличие кислотоустойчивых форм микобактерий проводится с целью определения активности туберкулезного процесса и подтверждения диагноза. Этот тест входит в обязательный протокол обследования при туберкулезе, но информативность результата во многом зависит от правильности забора материала для исследования. Если мокрота не выделяется обильно, пациенту зачастую не удается собрать ее и в пробирке оказывается чистая слюна. Результат посева может быть отрицательным даже при наличии явных изменений на снимках и положительном Диаскинтесте. В этом случае диагностируется закрытая форма туберкулеза.