Лапароскопия при остром аппендиците: кому проводить, техника, осложнения и восстановление

Острый аппендицит – распространенное заболевание в любом возрастном периоде, связанное с развитием воспаления червеобразного отростка и требующее проведение хирургической операции по его удалению. При этом лапароскопия при аппендиците является «золотым» стандартом диагностики и удаления аппендикса, сочетая в себе высокую безопасность для пациента, малую инвазивность и высокий уровень эффективности без риска развития серьезных послеоперационных осложнений. Грамотное проведение операции позволяет быстро выявить характер заболевания и посредством лапароскопии удалить аппендицит.

На данной схеме показаны точки установки портов для лапароскопической аппендэктомии

Острый аппендицит

Острый аппендицит – это воспалительное заболевание, поражающее аппендикс (червеобразный отросток), способное развиться в любом возрасте. Как правило, болезнь начинается остро болевым приступом в правой нижней части живота. При этом воспалительный процесс возникает сначала в слизистой оболочке червеобразного отростка, а затем он переходит и на все другие слои, что и приводит к появлению всех клинических симптомов. Само по себе воспаление неопасно, однако, удаление аппендицита – важная мера, позволяющая предупредить грозное осложнение – перитонит, характеризующийся распространением воспаления на брюшную стенку. Чем раньше будет выполнено удаление измененного в результате воспалительного процесса аппендикса, тем лучше прогноз в отношении восстановления после лечения.

При этом если человеку хоть раз удаляли червеобразный отросток, заболевание уже никогда не повторится, в связи с его отсутствием. При появлении острой боли в нижней правой половине живота необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу или вызвать бригаду скорой помощи. Острый аппендицит может протекать в молниеносной форме, для которой свойственно быстрое развитие перитонита.

Виды хирургических операций

Лапароскопия при аппендиците используется для диагностики его острой и хронической формы. Как правило, подтверждение подобного диагноза является прямым показанием к хирургическому вмешательству. Основная цель всех видов оперативного вмешательства при остром аппендиците – удаление воспаленного червеобразного отростка. При этом выделяют два основных подхода к лечению:

• с использованием широкого доступа и разрезом передней брюшной стенки;
• с применением эндоскопической лапароскопии, позволяющей осмотреть и удалить аппендикс через небольшие проколы на стенке живота.

Виды разрезов в зависимости от способа удаления воспаленного аппендикса

Лапаротомия, используемая для классического удаления аппендикса, представляет собой большое хирургическое вмешательство с нанесением разреза передней брюшной стенки длинной 8-15 см. При этом хирург получает возможность широкого доступа к пораженному органу и может легко выполнить аппендэктомию, т.е. удалить червеобразный отросток. Подобные хирургические вмешательства требуют более долгого периода восстановления больного и удлиняют время того, сколько больному лежать в больнице.

При лапароскопии через небольшие проколы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты и сам лапароскоп, позволяющий визуально контролировать ход операции. Подобная операция снижает сроки госпитализации больного и облегчает течение послеоперационного периода, уменьшая и косметические дефекты, так как не оставляет за собой больших рубцов на коже.

Лапароскопия при аппендиците – «золотой» стандарт диагностики и оперативного лечения острого аппендицита.

Основные преимущества лапароскопического удаления аппендицита следующие:

• Снижение интенсивности и продолжительности болевого синдрома.
• Более быстрое восстановление функций внутренних органов (перистальтики тонкой и толстой кишки и т.д.).
• Уменьшение продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
• Короткий период нетрудоспособности пациента.
• Отсутствие рубцов после операции.

А – шрамы после лапароскопии; Б – шрамы после лапаротомии

Важно отметить, что, в конечном итоге, между лапаротомией и лапароскопией делает выбор только лечащий врач, который принимает решение на основании клинической картины заболевания и особенностей организма самого пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

Основные показания к проведению лапароскопии и удалению аппендицита с помощью лапароскопии – симптомы острой и хронической формы аппендицита. О данных состояниях свидетельствует яркая клиническая картина и изменения, обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах обследования.

Список противопоказаний достаточно широк и включает в себя как абсолютные, так и относительные противопоказания. К абсолютным относятся:

• Беременность на поздних сроках.

Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии

• Наличие противопоказаний к использованию анестезии.
• Нарушения свертывания крови (гемофилия и др. состояния с пониженной свертываемостью крови).
• Отсутствие признаков воспаления червеобразного отростка.
• Разлитое гнойное воспаление в забрюшинной области.
• Аппендикулярный инфильтрат, представляющий плотно спаянный аппендикс с петлями кишечника.

К относительным противопоказаниям относят следующие ситуации:

• Повышенная масса тела, затрудняющая доступ в брюшную полость посредством лапароскопии.
• Перенесенные ранее заболевания органов брюшной полости в связи с риском развития спаечного процесса.
• Перитонит, так как оптимальным методом лечения при нем является широкая лапаротомия.

Необходимая подготовка к операции

Проведение лапароскопической диагностики и оперативного лечения острого аппендицита – всегда экстренные процедуры, так как прогноз на восстановление зависит от того, сколько по времени у пациента наблюдаются клинические проявления заболевания.

Средняя продолжительность подготовки к операции занимает 2 часа. В это время больному проводят инфузионную терапию и премедикацию перед дачей наркоза. Как правило, лапароскопия при аппендиците не требует использования специальных мер подготовки человека к оперативному вмешательству.

Проведение операции

Основной способ обезболивания пациентов заключается в даче общего наркоза или спинальной анестезии, при которой больной сохраняет сознание. Изначально в брюшную полость больного вводят специальную иглу Вереша, посредством которой в нее вводят углекислый газ для увеличения объема брюшной полости и обеспечения лучшего визуального контроля за ходом операции.

При исследовании брюшной полости с помощью лапароскопии очень важно соблюдать технику проведения процедуры.

Введение инструментария осуществляется через отверстия в передней брюшной стенке, которые проводятся с помощью специального троакара. Расположение точек проколов четко регламентировано стандартами проведения подобной операции. Через первый прокол вводится лапароскоп, представляющий собой гибкий зонд с видеокамерой и источником освещения на конце. С помощью него лечащий врач осматривает аппендикс и определяет, требуется ли продолжение операции и сколько инструментов для удаления воспаленного червеобразного отростка ему понадобится.

После введения самого хирургического лапароскопического инструментария, проводится перевязка червеобразного отростка у его основания и удаление. По завершении операции брюшная стенка аккуратно послойно ушивается, а в брюшную полость устанавливают дренажи для обеспечения выхода из нее воспалительной жидкости.

Сколько продолжается лапароскопия при аппендиците с удалением червеобразного отростка? Средняя продолжительность подобной процедуры – 1,5-2 часа, что связано с необходимым объемом операции и риском развития осложнений.

Возможные осложнения

Как и любая инвазивная процедура, при лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии, возможно развитие негативных для здоровья пациента последствий. Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения.

К первым относят:

• Повреждение внутренних органов, в первую очередь, петель кишечника троакаром и лапароскопическим инструментом.
• Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки.
• Нарушение целостности червеобразного отростка.

При проведении лапароскопии выделяют несколько групп осложнений

К послеоперационным осложнениям относят следующие ситуации:

• Кровоизлияния в брюшную полость.
• Несостоятельность культи червеобразного отростка.
• Развитие гнойно-воспалительных процессов в ушитых отверстиях на стенке живота и в брюшной полости.
• Гематома в подкожной клетчатке на передней брюшной стенке.
• Возможность образования грыж в области введения инструментария.

Предупреждение данных осложнений проводится с помощью осуществления адекватной подготовки больного, соблюдения техники проведения процедур и рекомендаций по послеоперационному периоду.

Послеоперационный период

Восстановление после лапароскопии и удаления червеобразного отростка – чрезвычайно важный период. Считается, что чем раньше пациент начнет физическую активность, тем лучше будет прогноз в отношении течения послеоперационного периода. Через несколько часов после выхода из наркоза больному необходимо начать ходить, регулируя интенсивность нагрузок и не перенапрягая себя. Постепенно дистанция и время ходьбы увеличивается.

Многих пациентов интересует вопрос, сколько продолжается период госпитализации при лапароскопии? Необходимая продолжительность нахождения человека в стационаре – одни сутки, если проводилось только лапароскопическое исследование без проведения оперативного вмешательства.

Очень важно продолжать медикаментозную поддержку больного, для этого, чаще всего, используются:

• инфузионная терапия;
• обезболивающие средства;
• антибактериальные препараты.

При отсутствии выделений из брюшной полости дренаж могут удалить уже на вторые-третьи сутки. В первый день после лапароскопии пациенту необходимо отказаться от приема пищи, однако, уже в последующие дни возможно питание специально приготовленными продуктами, они не должны быть твердыми, острыми или чрезмерно горячими.

Пациентка после лапароскопического вмешательства

В среднем, больной находится в стационаре после лапароскопии один день, а после проведенного удаления червеобразного отростка лапароскопическим методом – 2-3 дня. В подобных случаях многие больные успевают восстановиться за данный период без угрозы развития поздних послеоперационных осложнений.

Лапароскопия при аппендиците является прекрасным диагностическим методом с возможностью быстрого перехода к лапароскопическому удалению червеобразного отростка при подтверждении диагноза острого аппендицита. Однако для увеличения безопасности и эффективности процедуры рекомендуется строго соблюдать имеющиеся показания и противопоказания к исследованию, а также следовать стандартом в проведении подобных инвазивных манипуляций.